Por Arismendi Díaz Santana
Los fraudes millonarios al Medicare y Medicaid en los EEUU demuestran la necesidad de administrar el riesgo, mediante monitoreo y controles independientes, a fin de evitar pérdidas cuantiosas en contra de los afiliados
La mayoría de los proveedores son profesionales honestos y cumplen estrictamente con la ley. No obstante, en EEUU una minoría incurre en fraudes con pérdidas entre un 3% y un 10% del gasto en salud. Cada año crece el riesgo de desequilibrios financieros a causa de fraudes de “un ejército de estafadores ansiosos por saquear el programa”.
“El fraude a través de Medicare involucra a proveedores de servicios de salud, de equipos médicos y de medicamentos que no proporcionan, o que inflan su costo. Algunos falsifican el diagnóstico de los pacientes para justificar pruebas innecesarias, cirugías y otros procedimientos, o prescriben medicinas para pacientes a quienes nunca examinaron. Otros roban la identidad para crear reclamaciones falsas”.
El fraude al Medicaid y al Medicare es un abuso que totaliza miles de millones de dólares de los contribuyentes cada año, aumentando los costos y multiplicando los riesgos y los potenciales daños a los pacientes, quienes son sometidos a una multiplicidad de procedimientos arriesgados y sin regulación.
Estos fraudes son delitos federales, incluyendo penas muy severas. Para prevenir, detectar, perseguir y someter a las PSS violadoras, existe la División de Protección al Consumidor de la Procuraduría General, con el apoyo del FBI, cuya misión principal es educar a los consumidores sobre cómo reconocer el fraude y los abusos y cómo presentar una queja ante la agencia apropiada.
Estos fraudes a la seguridad social son tan frecuentes y cuantiosos que las autoridades norteamericanas ofrecen recompensas desde mil dólares hasta el 30% del monto total recuperado. Lamentablemente médicos dominicanos se han involucrado y han sido condenados y deportados.
a) EEUU deportó al médico Rafael González Pantaleón, luego de seis años preso por varios fraudes al Social Security, estimados en US$25 millones.
b) El doctor Salomón Melgen, fue acusado de 46 cargos de fraude al Medicare por US$190 millones de dólares.
c) Cuatro dominicanos fueron implicados en fraudes al Medicare y Medicaid por 1,300 millones de dólares, junto a dos brasileños arrestados por el FBI
Aunque en estos delitos participa sólo una minoría, lastimeramente esta práctica ilegal continúa creciendo en el país. De manera extraoficial se señalan decenas de miles de conductas y prácticas que, de una u otra manera, atentan contra el equilibrio financiero y la sostenibilidad del PBS. Altos ex directivos denunciaron la existencia de grupos que realizan acciones ilícitas lucrativas en el IDSS y en Salud Pública.
Miles de médicos realizan plagios en revistas fantasmas. Solo 60 de 5,000 artículos publicados en las revistas médicas son originales. Según los doctores Nelson Rodríguez Monegro y Bernardo Defilló, “la falsificación y plagio de artículos es una vieja práctica que revela la existencia de una cultura de fraude sin consecuencias, y de una sociedad éticamente enferma”.
Estos fraudes millonarios al Social Security y los plagios de miles de médicos dominicanos poco éticos, revelan el alto riesgo de desequilibrio financiero del PBS, debido a la existencia de “un ejército de estafadores”, así como la necesidad de una adecuada administración del riesgo de salud.
¿Existe alguna institución en el mundo, que maneje proyectos de cierta complejidad, que haya logrado sus objetivos y metas asignando los recursos disponibles sin la debida fiscalización y control? Precisamente, la ausencia de una verdadera gestión, monitoreo y control, explica la corrupción, el despilfarro, el clientelismo y la tradicional deficiencia en los servicios públicos.
